DSM5自閉症頻譜(ASD)、好動症(ADHD) 與新項目社交[務實]溝通障礙(social [pragmatic] communication disorder)的診斷標準
作者：瑾心
我的孩子有自閉症、好動症、睡眠障礙、飲食障礙、智力障礙，那社交溝通障礙豈不是難以逃避的診斷嗎？這些診斷是自閉症必然兼有的嗎？若是，治療的方法應該如何整合呢？
從DSM-4廣泛性發展障礙(Pervasive developmental disorder)改變為自閉症譜系障礙(ASD) ，不再定義Asperger's disorder(亞斯柏格),PDD-NOS。DSM‐5強調ASD是僅基於行為所定義的症候群。若是在已知病理或病因的醫學疾病（例如：脆性X染色體症(Fragile X syndrome)、Rett's disorder、結節性硬化症(tuberous sclerosis)）表現上出現符合ASD的行為症狀（即所謂的syndromic ASD），則以「出現於已知醫學疾病或遺傳狀況」之敘述特別註明之。
ASD診斷標準不再如DSM‐4規定症狀須於三歲前出現，而僅註明症狀須於幼兒早期出現，但特別指出「有可能在社交互動上的挑戰超過其有限的能力時才完全呈現」。總結而言， DSM‐5的ASD診斷標準強調以層面的評估及紀錄行為表現的症狀，希望以此涵括、並是行為呈現ASD的異質性，避免如DSM‐4以亞斯柏格分類時所經常遇到的模糊地帶（例如高功能自閉症與亞斯伯格症之間的區分）及不令人滿意的可信度問題（例如亞斯伯格症與ADHD的診斷）。
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ASD在DSM-5以行為症狀的嚴重程度進行分級：程度一需要協助；程度二需要大量的協助；程度三需要非常大量的協助。
以下標準來自2013《精神疾病診斷和統計手冊》第五版, DSM-5™。 有關自閉症診斷標準的詳細資訊和示例, 請參閱 DSM-5™。
自閉症DSM 5™ 299.0 (F84.0)
A. 在社交溝通和社交互助中持續存在的障礙, 目前或過去的表現如以下所示, (舉例說明, 並非詳盡無遺):
1.社交情緒相互關係的缺陷, 例如, 從有不正常的社交接觸方式和呈現來回對話的失敗; 極低的興趣、情緒或情感的分享, 使他們無法開始或回應社交互動。
2.非言語的社交互動行為的缺陷;例如, 從不完整的語言和非語言的溝通; 到眼神接觸和肢體語言上的異常, 以及對手勢的理解和使用方面的缺陷; 到缺乏面部表情和非語言的交流。
3.有發展、維持和理解人際關係方面的缺陷, 例如, 從調整行為到適應各種社會環境的困難, 到分享想像中的玩耍或交友的困難, 以及對同齡人缺乏興趣。
具體說明當前的嚴重性:
嚴重性是基於社交溝通的缺陷和狹窄限制的, 重複性行為的模式[3 級-"需要非常大的支援" ；2 級-"需要大量支援" ；1 級-"需要支援"]。
B. 狹窄限制的、重複性的行為、興趣或活動的模式, 目前或過去所表現至少有以下兩個條件, (舉例說明, 並非詳盡無遺):
1.固定不變的或重複的動作, 使用物體或講話 (例如, 簡單的固定舉動, 排列玩具或翻轉物件, 不正常的模語, 特殊的用語)。
2.堅持千篇一律, 不屈服的遵守常規, 或語言或非語言的儀式化行為模式 (例如, 在極小的變化上極端苦惱, 轉移遷換的困難, 僵化的思維模式, 問候儀式, 需要走相同的路線或吃每天同樣的食物)。
3.高度限制的, 強烈地專注于異常的興趣 (例如, 對物件有異常的強烈依戀或專注, 過分局限或持續的興趣)。 4.對感官輸入或對環境感官方面的異常興趣衣現出興奮或活躍得反常。 (例如, 對疼痛/溫度的明顯冷漠, 對特定聲音或質材的不良反應, 過多的嗅覺或接觸物體, 視覺對燈光或轉動的迷戀)。
具體說明當前的嚴重性:
嚴重性是基於社交溝通的缺陷和狹窄限制的, 重複性行為的模式[3 級-"需要非常大的支援" ；2 級-"需要大量支援" ；1 級-"需要支援"]。
C.症狀必須在幼年的發展時期出現 (之前可能不會完全顯現，直到社交需求超過幼兒有限的機能, 或者可能在以後的生活中學會策略以被掩蓋)。
D.症狀導致臨床定義是顯著在社交、職業的、或其他當前重要領域的功能上有值得注意的缺陷。
E.這些症狀不是由於智力障礙 (智能發育障礙) 或整體發展遲緩成為較好的解釋。智力障礙和自閉症頻譜(ASD)經常並存;唯有在社交溝通低於預期的一般發展水準，才同時給予自閉症頻譜(ASD)和智力障礙的診斷。
Note：在DSM-4對自閉症、亞斯伯格綜合症或其他未指定的普遍發育紊亂的診斷，在DMS-5, 應診斷為自閉症(孤獨症)頻譜(ASD)。在社交溝通方面有明顯缺陷的個人, 但其症狀不符合自閉症頻譜(ASD)的標準, 應被評估為社交[務實]溝通障礙。
*具體說明是否:
- 與已知的醫學或遺傳條件或環境因素有關聯 (編碼說明: 使用附加代碼來確定相關的醫療或遺傳條件)。
- 與另一種神經發育、精神或行為障礙有關聯 (編碼說明: 使用附加代碼來識別相關的神經發育、精神或行為障礙(s)。)
- 與緊張症（catatonia，緊張性抑鬱障礙）(參考緊張症與另一種精神障礙相關的標準, pp 119.120, 為定義) (編碼注意:緊張症與自閉症頻譜(ASD)相聯合, 使用附加代碼 293.89 [F06.1]以表明存在共同的緊張症病狀。)
美國精神病學協會: 精神疾病診斷和統計手冊, 第五版。Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.
DSM5定義ADHD的診斷標準：以下標準來自2013《精神疾病診斷和統計手冊》第五版。
A:注意力不集中
1. 粗心大意，常不注意細節，常出錯。
2. 無法在工作或遊戲活動中維持專注力。
3. 心不在焉，不留心別人的說話。
4. 無法集中精神聽從指示或完成指令 (缺乏組織能力) 。
5. 無法自己安排或籌劃工作和活動（做事沒有條理)。
6. 逃避、抗拒須專心進行的工作，譬如寫功課。
7. 常遺失物件。
8. 易被外界吸引而容易分心。
9. 常忘記每天該做的事。
B:過動及衝動
1.難以坐定。
2.要求坐著時會離開坐位。
3.該坐立的場合，會爬上爬下或跑來跑去。
4.無法安靜的參與游戲或玩耍。
5.總是動個不停或好像「身上裝了馬達」。
6.話太多。
7.別人問題還沒問完就搶著回答。
8.在需要輪候進行的活動中無法安靜等候，常插隊。
9.插嘴，打斷別人（譬如打斷別人的談話或遊戲）。
診斷需附合下述條件：
A.持續的ADHD症狀，會表現出影響患者正常工作或其發展。 常有(1)或(2)組症狀的特點；上述的症狀9項中有6項吻合， 且症狀出現時間超過天個月；
B.症狀於12歲前已經存在；
C.ADHD症狀在兩種以上的場合出現；例如在家庭、學校或工作場地；或與朋友或親屬参與其他活動期間。
D.會影響到當事人的學業、人際關係、職業及工作的質量或表現；
E.上述症狀的發生要排除精神分裂症或其他精神障礙的疾病過程；又排除或可由其他精神疾患更能地解釋的(如情緒障礙、焦慮障礙、精神分裂、人格障礙、藥物中毒或戒斷症狀等) 。
「社交[務實]溝通障礙(social [pragmatic] communication disorder)」是DSM-5新診斷的分項，適應於持續在社交情境運用言語及非言語的溝通有困難之患者。
以下標準來自2013《精神疾病診斷和統計手冊》第五版, DSM-5™。 有關社交[務實]溝通障礙詳細資訊和示例, DSM 5™ 315.39 (F80.89) ：
A. 在社交使用語言和非語言溝這方面持續存在的困難, 表現有以下所有的指明：
1. 使用溝通為達到社交目的的缺陷, 例如在社交環境中以合宜的方式問候和分享資訊。
2. 在改變溝通內容的能力, 以匹配上下文或聽眾的需要上有缺陷, 例如在教室和在操場上講話的不同, 不同地談論對孩子講話和對成人有不同的談論, 並且避免使用太正式的語言。
3. 有困難遵循交談和講故事的規則, 例如輪流的交談, 被誤解時能改變說法,並且知道如何使用語言和非語言信號來調整互動。
4. 難以理解沒有明確說明的(例如, 推理、含意) 和非字義或模棱兩可意思的語言；例如土語, 遐想, 隱喻, 多重含義, 取決於上下文的解釋。
B.這些缺陷導致了有效溝通、社交參與、社交關係、學業成就或職業表現上單一或多方面功能的限制。
C.症狀開始是在幼兒早期的發展階段 (障礙可能不會完全顯現出來，直到社交溝通的需求超過幼兒有限的機能)。
D. 這些症狀不應歸咎于另一種醫學或神經系統的疾病, 或不是在言語結構和語法領域的低能力所致, 也非自閉症頻譜(ASD), 智力障礙 (智能發育障礙), 全面發育遲緩, 或其他精神障礙所致。
美國精神病學協會: 精神疾病診斷和統計手冊, 第五版。Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.
延伸閱讀：
o 自閉症兒童睡眠問題的研究專案和協助建議
o 超越表面的飲食問題，1999-2014年科研探討自閉症兒童的胃腸道症狀和肥胖症
o 家有好動兒網站
o 自閉症與利他能
o 每5個ADHD兒童有2個自閉症
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